Magistrát města Karviné
Odbor rozvoje 
Silniční správní úřad
adresa po písemný kontakt:  Fryštátská 72/1, 733 24  Karviná-Fryštát 
adresa pro osobní kontakt: Karola Śliwky 149/17, Karviná-Fryštát , (budova F)

Žádost o povolení zvláštního užívání místní komunikace ZA ÚČELEM ZŘIZOVÁNÍ a provozu stánků, pojízdných či přenosných prodejních a jiných podobných zařízení (prodejní stánky, stojany, pulty, restaurační zahrádky atpod.)

VYPLŇTE ČITELNĚ:
- u  právnických osob:	(název, sídlo, IČ, telefonní spojení)
- u  fyzických osob:	(jméno, příjmení, datum narození, adresa, telefonní spojení)

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

Termín zvl. užívání MK: …………………………………………………………………………………….

V době (hod.) od: …………………………….. do: ………………………………......................................

Přesné určení místa (např. městská část, ulice, parc. č.): ...............................................................................

......................................................................................................... zábor (m2)................................................

Typ umístěného zařízení: ……………………………..…..…………………………………………………
(např. stánek, stojan, pult atpod.): ……………………..……….....................................................................

Účel zvl. užívání: …………………………………….………………………………………………………

Zodpovědná osoba za průběh zvláštního užívání: .............................................................................................

odhadovaný vliv zvl. už. (popř. ruch tímto užíváním vyvolaný) na bezpečnost a plynulost provozu na dotčeném úseku komunikace včetně návrhu řešení vzniklé situace: ................................................................................
..........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

Karviná dne: ...................................................................		...........................................................
								               podpis žadatele

Přílohy: 	- fotokopie povolení k provozování předmětu činnosti v rámci zvláštního užívání, pokud 			  je takové povolení zapotřebí podle zvl. předpisů1)
		- situační plánek se zakreslením umístění zařízení
		- doklad o zaplacení správního poplatku
		- hlášení k místnímu poplatku za užívání veřejného prostranství
		- souhlas vlastníka dotčené pozemní komunikace nebo přilehlé nemovitosti
- stanovisko dotčených správních úřadů, pokud je to zapotřebí podle zvláštních předpisů2)
		- souhlas DI Policie ČR, je-li nutné z hlediska bezpečnosti a plynulosti silničního provozu

1)Např. zákon č. 455/1991 Sb., o živnostenském podnikání (živnostenský zákon), ve znění pozdějších předpisů

2) Např. zákon č. 266/1994 Sb., o dráhách, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 458/2000 Sb., energetický zákon, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 254/2001 Sb., vodní zákon, ve znění pozdějších předpisů, č. 44/1988 Sb., o ochraně a využití nerostného bohatství (horní zákon), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 127/2005 Sb., o elektronických komunikacích, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 20/1987 Sb., o státní památkové péči, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 183/2006 Sb., stavební zákon, ve znění pozdějších předpisů

POUČENÍ OSOBY POSKYTUJÍCÍ OSOBNÍ ÚDAJE

Magistrát města Karviné, Odbor rozvoje, Fryštátská 72/1, Karviná-Fryštát, poučuje tímto osobu poskytující osobní údaje ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., v platném znění (dále jen "zákona") o tom, že: 

1. Výše uvedené osobní údaje budou zpracovávány podle § 5 odst. 2 písm. a) bez souhlasu subjektu údajů. V případě jejich neposkytnutí nebude splněno ustanovení § 40 odst. 5 zákona č. 104/1997 Sb. - prováděcí vyhláška k zákonu o pozemních komunikacích, v platném znění, a tudíž nedojde k vydání povolení.
2. Podle § 21 zákona pokud subjekt údajů zjistí, že došlo k porušení povinnosti správce údajů nebo zpracovatele, má právo obrátit se na Úřad na ochranu osobních údajů v Praze o zajištění opatření k nápravě.
3. Došlo-li k porušení povinnosti správcem nebo zpracovatelem, máte právo požadovat, aby se správce či zpracovatel zdržel takového jednání, odstranil takto vzniklý stav či poskytl na svoje náklady omluvu nebo jiné zadostiučinění. 
4. Dále máte právo požadovat, aby správce či zpracovatel provedl opravu nebo doplnění osobních údajů tak, aby byly pravdivé a přesné, a aby osobní údaje byly zablokovány nebo zlikvidovány a na zaplacení peněžité náhrady, jestliže tím bylo porušeno Vaše právo na lidskou důstojnost, osobní čest, dobrou pověst či právo na ochranu jména.
5. Dále máte právo požadovat, aby se správce nebo zpracovatel zdržel závadného jednání, odstranil závadný stav, provedl opravu, doplnění, blokování nebo likvidaci osobních údajů.
6. Dále Vás správce poučuje o tom, že dle § 27 odst. 2 zákona v souvislosti s předáváním osobních údajů do jiných států, jejichž právní úprava ochrany údajů neodpovídá požadavkům obsaženým v zákoně mohou být data subjektu údajů předána, jestliže se toto předání děje se souhlasem nebo na základě pokynu subjektu údajů, je to nezbytné k ochraně práv nebo uplatňování nároků subjektu údajů, jde o osobní údaje, které jsou součástí evidencí veřejně přístupných nebo přístupných těm, kdo prokáží právní zájem, avšak jen pokud se týče individuálně určeného údaje nebo údajů, předávání vyplývá z mezinárodní smlouvy jíž je ČR vázána a předávání je nutné pro účely nebo plnění smlouvy mezi subjektem údajů a správcem nebo smlouvy, která je uzavírána v zájmu subjektů údajů, nebo je to nezbytné pro záchranu života nebo pro poskytnutí zdravotní péče subjektů údajů a nebo takto stanoví zvláštní zákon (př. o Policii ČR).
7. Subjekt údajů má právo dle § 12 zákona na poskytnutí informací o osobních údajích o něm zpracovávaných, pokud zákon nebo zvláštní zákon nestanoví jinak.
8. Osobní údaje budou postoupeny také Městské policii Karviná.

	...................................................			....................................................
	Podpis osoby provádějící poučení			Podpis osoby poskytující údaje