Statutární město Karviná
Magistrát města Karviné
Odbor majetkový
oddělení komunálních služeb
adresa pro písemný kontakt:  Fryštátská 72/1, 733 24  Karviná-Fryštát 
adresa pro osobní kontakt: Karola Śliwky 618/11, Karviná-Fryštát, (budova B)

Žádost o vydání souhlasu k umístění dočasných reklamních poutačů na sloupy veřejného osvětlení

VYPLŇTE ČITELNĚ:
- u právnických osob:	(název, sídlo, telefonní spojení, příp. e-mail)
- u fyzických osob:	(jméno, příjmení, trvalý pobyt, telefonní spojení, příp. e-mail)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Žádáme o souhlas k umístění přenosných reklamních poutačů formátu A            na sloupy veřejného osvětlení:
Počet ks: ……………………………………………………………………………………………….
Doba umístění řeklamních poutačů  od:………………………………………………………………………………………………………….
do: …………………………………………………………………………….
Poutače budou umístěny v rámci propagace akce: ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….

Seznam míst, kde budou reklamní poutače umístěny:

Karviná dne: ……………………………					……………………………
									          podpis žadatele

Poučení
podle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a 
o změně některých zákonů, v platném znění

Statutární město Karviná, Magistrát města Karviná, Odbor majetkový, Fryštátská 72/1, Karviná – Fryštát, poučuje tímto osobu poskytující osobní údaje ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a 
o změně některých zákonů, v platném znění (dále jen „zákon“), takto: 
1. Výše uvedené osobní údaje budou použity pro vydání souhlasu k umístění dočasných reklamních poutačů na sloupy veřejného osvětlení.
2. Výše uvedené osobní údaje jsou zpracovány Odborem majetkovým  Magistrátu města Karviné. 
3. Výše uvedené osobní údaje mohou být zpřístupněny pověřeným kontrolním orgánům a Městské policii Karviná.
4. Výše uvedené osobní údaje byly poskytnuty dobrovolně.
5. Jako subjekt údajů máte právo přístupu k osobním údajům, právo na opravu osobních údajů, jakož i další práva stanovená v § 21 zákona. 
6. Jako subjekt údajů máte právo podat podnět nebo stížnost Úřadu pro ochranu osobních údajů v případě porušení povinností stanovených zákonem při zpracování osobních údajů.
7. Jako subjekt údajů máte právo dle § 12 zákona na informaci o zpracování svých osobních údajů.

V Karviné dne ………….………                                                            ………………………………………….
                                                                                                                       podpis osoby poskytující údaje