M a g i s t r á t   m ě s t a   K a r v i n é
Odbor školství a rozvoje
Silniční správní úřad

Žádost o dodatečné povolení k zvláštnímu užívání pozemní komunikace k provedení odstranění havárie v souladu s § 25 a 36, odst. 6 zák. č. 13/1997 Sb., o pozemních komunikacích, ve znění pozdějších předpisů
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

VYPLŇTE ČITELNĚ:

u právnických osob – obchodní jméno, IČO, adresa sídla společnosti, telefonní spojení
u fyzických osob - jméno, příjmení, titul, datum narození, trvalé bydliště, telefonní spojení

……………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………...

Žádáme o dodatečné povolení k zvláštnímu užívání pozemní komunikace za účelem:

……………………………………………………………………………………………………..…

1. Místo zásahu (obec, část obce, ulice, parcelní číslo, katastrální území, nejbližší číslo popisné): 

……………………………………………………………………………………………………………

2. Rozsah užívání (m2):  ………………………………………………………………………………

3. Doba zvláštní užívání pozemní komunikace od:.....................................................…………

4.	Ukončení hrubých terénních úprav: ……………………………………………………………

5.	Provedení konečných povrchových úprav:…………..…………………………………………

V Karviné dne: .........................................      Podpis žadatele (čitelně): ..................................

K žádosti musí být přiloženy následující doklady:
1)	Situační snímek se zakreslením místa zásahu
2)	Vyjádření Dopravního inspektorátu OŘ Policie ČR v Karviné, je-li nutné z hlediska bezpečnosti silničního provozu a provozu chodců