M a g i s t r á t   m ě s t a   K a r v i n é
Odbor rozvoje
Silniční správní úřad

Žádost o povolení připojení k pozemní komunikaci

Žadatel
VYPLŇTE ČITELNĚ:
u právnických osob – obchodní jméno, IČO, adresa sídla společnosti, kontaktní osoba, telefonní spojení
u fyzických osob - jméno, příjmení, titul, datum narození, trvalé bydliště, telefonní spojení

……………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………...
Další účastníci řízení

……………………………………………………………………………………………………..…

…………………………………………………………………………………………………………...

Žádáme o povolení připojení k místní komunikaci ul.  ………………………………………………

                                                  k silnici č. ……………………………………………………………..

za účelem ……………………………………………………………………………………………

Místo připojení (obec, část obce, ulice, parcelní číslo, katastrální území, nejbližší číslo popisné):  
 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Způsob připojení:
1.	zřízení sjezdu na pozemek
2.	zřízení křižovatky
3.	změna stávajícího sjezdu na pozemek
4.	změna stávající křižovatky
5.	zrušení stávajícího připojení

V Karviné dne: .........................................      Podpis žadatele: ............................................ 

Povinné přílohy:
-	situační snímek se zakreslením místa
-	zjednodušená projektová dokumentace (půdorys, řez, technická zpráva)
-	doklad o zaplacení správního poplatku ve výši 500 Kč (u nových připojení)
-	stanovisko vlastníka připojované pozemní komunikace
-	závazné stanovisko Dopravního inspektorátu OŘ Policie České republiky v Karviné
-	při zastupování plnou moc
Připojení musí být navrženo v souladu s § 10 zák. č. 13/1997 Sb., o pozemních komunikacích, ve znění pozdějších předpisů, § 11 a 12 prováděcí vyhl. Č. 104/1997 Sb., ČSN 73 6110 a ČSN 73 6102.