Žádost o poskytnutí propagačního materiálu

Žadatel (fyzická/právnická osoba):

jméno, příjmení / název firmy:…………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

trvalý pobyt / sídIo, ČO:………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

kontaktní údaje: ………………………………………………………………………………………………………………………

e-mailová adresa: ……………………………………………………………………………………………………………………

Zodpovědná osoba žadatele:
jméno a příjmení: …………………………………………………………………………………………………………………...

kontaktní údaje:……………………………………………………………………………………………………………………….

Stručný popis – důvod:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Druh propagačního materiálu a počet kusů:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Jazyková mutace:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

DALŠÍ POŽADAVKY (osobní účast zástupce města na akci, upomínkových předmětů nebo drobných cen, mimo finanční a jiné zajištění akce, o kterých rozhoduje kompetentní orgán):

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Vyplněním a podpisem této žádosti beru na vědomí, že Statutární město Karviná, IČO: 00297534, Fryštátská 72/1, Karviná – Fryštát, coby správce osobních údajů, zpracovává uvedené osobní údaje, a to za účelem a po dobu zpracování nezbytném pro splnění smlouvy, tj. pro poskytnutí propagačních materiálů města, dle čl. 6 odst. 1 písm. b) Obecného nařízení Evropského parlamentu a rady EU 2016/679 ze dne 27. 4. 2016 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů  a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice 95/46/ES.

Datum:…………………………………………………….

Podpis žadatele:…………………………………………………………………………………………………………………………

STANOVISKO PRIMÁTORA MĚSTA NEBO  NÁMĚSTKA PRIMÁTORA K DALŠÍM VÝŠE UVEDENÝM POŽADAVKŮM:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………...............